Liszaj twardzinowy to mało popularna wśród nas, pacjentów choroba dermatologiczna, jednak lekarze o niej wiedzą i wiedzą, jak ją leczyć. Rozmawiamy na ten temat z czołową specjalistką prof. dr Snezhiną Vasilevą.

Wizytówka

♦ Prof. dr Snezhina Vasileva jest specjalistą dermatologiem-wenerologiem i immunodermatopatologiem, wieloletnim kierownikiem Laboratorium Immunofluorescencji Skóry i Oddziału Dermatoz Autoimmunologicznych Kliniki Chorób Skórnych i Wenerycznych Szpitala Uniwersyteckiego w Aleksandrowskiej. Jest profesorem w Katedrze Dermatologii i Wenerologii Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Medycznego w Sofii. Jest członkiem Zarządu Bułgarskiego Towarzystwa Dermatologicznego (BDD), przedstawicielem Bułgarii w zarządzie Europejskiej Akademii Dermatologii i Wenerologii (EADV), zarządzie Międzynarodowej Akademii Dermatologii Kosmetycznej (IACD) oraz redakcje prestiżowych czasopism dermatologicznych w kraju i za granicą. Jest członkiem Grupy Roboczej ds. Dermatoz Pęcherzowych w EADV i przewodniczącym Grupy Ekspertów ds. Dermatoz Pęcherzowych w BDD.

♦ Prof. Snezhina Vasileva ukończyła studia doktoranckie na Uniwersytecie Medycznym w Warnie, gdzie studiuje w trybie stacjonarnym na Oddziale Dermatologii i broni rozprawę doktorską poświęconą immunologii łuszczycy. Rok później uzyskała specjalizację z chorób skórnych i wenerycznych, po czym kontynuowała swoją ścieżkę zawodową w Klinice Dermatologii Uniwersytetu Medycznego w Sofii, gdzie kolejno pełniła funkcję głównego asystenta, profesora nadzwyczajnego i profesora.

♦ Specjalizował się we Francji w najbardziej renomowanych uniwersyteckich klinikach dermatologicznych w Lyonie i Paryżu oraz pracował jako Attacké étranger w Szpitalu Saint-Louis w Paryżu. Wdraża zdobytą wiedzę i umiejętności z zakresu immunodermatologii w naszym kraju. Przez wiele lat kierował Laboratorium Immunofluorescencji Skóry i Oddziałem Dermatoz Autoimmunologicznych w Klinice Skóry Szpitala Uniwersyteckiego Aleksandrovska w Sofii.

♦ Laureat konkursu „Prof. Konstantin Chilov” Uniwersytetu Medycznego w Sofii oraz nagrodę „Bogomil Beron” BDD.

♦ Prof. Vasileva uczestniczy w międzynarodowych projektach naukowych dotyczących zagadnień autoimmunologicznych dermatoz pęcherzowych. Jest autorem ponad 230 artykułów w czasopismach międzynarodowych i bułgarskich, brał udział w ponad 430 kongresach i konferencjach za granicą i w Bułgarii. Opublikowała 30 monografii i podręczników, głównie za granicą, a w światowej literaturze dermatologicznej była cytowana ponad 3000 razy. Jest redaktorem naczelnym 2 monografii w USA. Brał udział w opracowaniu wytycznych EADV dotyczących leczenia szeregu autoimmunologicznych chorób skóry, takich jak pęcherzyca, pemfigoid pęcherzowy, opryszczkowe zapalenie skóry i liszaj twardzinowy.

Główne obszary nauki – dermatozy pęcherzowe (pęcherzówka, pemfigoid, pęcherzowe oddzielanie się naskórka), choroby tkanki łącznej skóry, dermatozy lecznicze, łuszczyca, atopowe zapalenie skóry i inne dermatozy zapalne, trądzik, trądzik różowaty, łysienie, dermatozy zakaźne.

– Profesorze Vasileva, proszę wyjaśnić, jaką chorobą jest liszaj twardzinowy?

– Jest to choroba, która atakuje głównie skórę okolicy odbytowo-płciowej. Niektórzy autorzy przypisują ją do grupy chorób autoimmunologicznych, ale jest to choroba przewlekła, zapalna, która w związku z tym ma swoją własną charakterystykę. Synonimy używane w przeszłości to srom żeński i liszaj twardzinowy i zanikowy, przy czym atroficus został obecnie usunięty z nazwy, ponieważ w niektórych przypadkach występuje raczej przerost niż zanik skóry.

Pacjenci skarżą się na swędzenie, bolesność, zaburzenia seksualne i/lub moczowe. Głównymi objawami są wybielanie skóry narządów płciowych, czasami zaczerwienienie, suchość, bolesność spowodowana swędzeniem i często blizna.

– Czy mechanizmy jego rozwoju są w pełni wyjaśnione?

– Mechanizmy jej rozwoju nie są do końca poznane, ale dotyczy ona autoimmunizacji przeciwko białku macierzy zewnątrzkomórkowej 1. Dla Twoich czytelników prawdopodobnie nie będzie to miało większego znaczenia, warto wiedzieć, że choroba dość często pojawia się w połączeniu z innymi chorobami autoimmunologicznymi – cukrzyca typu 1, bielactwo nabyte, łysienie plackowate, zapalenie tarczycy Hashimoto, dermatozy pęcherzowe, stwardnienie rozsiane, choroby reumatoidalne – toczeń rumieniowaty, reumatoidalne zapalenie stawów itp. Te choroby autoimmunologiczne częściej występują u kobiet, ale nie ma ich regularnego związku, dlatego należy badać pacjentów pod kątem innych współistniejących chorób autoimmunologicznych.

– Czy są to czynniki, które mogą przyczynić się do odblokowania choroby?

– Podstawową zasadą w medycynie – w dermatologii i immunodermatologii jest to, że gdy mamy do czynienia z chorobą autoimmunologiczną, zawsze dbamy o to, aby pacjent nie miał kolejnej i nie rozwinął się później. Nie można jednak powiedzieć, że jest to czynnik, który to powoduje. W grę wchodzą tu głównie czynniki genetyczne i endokrynologiczne.

Choroba bardzo często rozpoczyna się w okresie menopauzy, czyli około 50. roku życia zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn. Ale jest też inny szczyt, który przypada na dzieciństwo – u dziewcząt i chłopców w okresie przed okresem dojrzewania, w wieku około 5-7 lat. Zatem czynniki hormonalne również wchodzą w grę, ponieważ są to okresy, w których płeć żeńska ma niski poziom estrogenów. Z drugiej strony pewną rolę odgrywają również inne czynniki endogenne i środowiskowe. Na przykład palenie jest jednym z czynników wyzwalających.

Dotyczy to niektórych badań, których wyniki zostały opublikowane. Nie jest to fakt jednoznacznie ustalony, jednak pacjent cierpiący na tę chorobę musi o tym pamiętać i na nowo przewartościować styl, sposób życia – współczesną koncepcję stylu życia. Kolejną rzeczą, o której warto wspomnieć i która z pewnością jest powiązana z stwardnieniem porostowym jako czynnikiem ryzyka, jest nadwaga. Należy do spektrum tzw zespół metaboliczny, który obejmuje zarówno otyłość, jak i skłonność do nadciśnienia i chorób układu krążenia. Dlatego zespół metaboliczny wiąże się z częstszym rozwojem liszaja twardzinowego, szczególnie u mężczyzn.

Drugą oczywistą rzeczą są zarówno czynniki genetyczne, jak i niektóre czynniki środowiskowe, takie jak urazy, podrażnienia, infekcje, a zwłaszcza podrażnienia spowodowane kontaktem z moczem, szczególnie u mężczyzn – brak obrzezania lub obrzezanie, zatrzymanie moczu. Niektóre infekcje – bakteryjne lub wirusowe zapalenie żołędzi – również mogą mieć wpływ na pojawienie się choroby, ale najbardziej oczywisty wpływ mają czynniki endokrynologiczne. W ostatnim czasie podkreślana jest także rola braku równowagi w mikrobiomie, tj. naruszenie składu i ilości „użytecznej” flory.

Czytelników może zainteresować fakt, że pewne czynniki dietetyczne są również powiązane ze zwiększonym ryzykiem rozwoju liszaja twardzinowego, na przykład spożycie wieprzowiny i bardzo pikantnych potraw. I odwrotnie, niektóre produkty spożywcze, takie jak na przykład karotenoidy, wydają się mieć działanie ochronne.

– Jakie są kolejne kroki w stawianiu diagnozy? Czy i kiedy konieczna jest biopsja?

– Rozpoznanie stawia się głównie na podstawie objawów klinicznych, które są dość oczywiste i w większości przypadków nie wymagają potwierdzenia biopsją, szczególnie w dzieciństwie. Jeśli chodzi o wpływ na narządy płciowe, na przykład u chłopców, biopsja byłaby bardzo traumatyczna i może nawet zakończyć się pewnymi późniejszymi deformacjami i bardziej trwałymi konsekwencjami.

Jeżeli jednak choroba utrzymuje się przez dłuższy czas, mamy zmiany wymagające diagnostyki różnicowej i podejrzewamy rozwój transformacji złośliwej, jak np. metaplazja czy neoplazja śródnabłonkowa, wówczas należy wykonać biopsję, aby upewnić się, czy czy jest zwyrodnienie złośliwe, czy nie. Zwykle ocenia się to również klinicznie.

Na przykład, jeśli zmiany są bardziej wypukłe, szorstkie, z nagromadzeniem substancji zrogowaciałych lub bardzo białawe, o nierównej powierzchni. Ale taką ocenę najczęściej wydaje dermatolog, bo w swojej praktyce obserwowałem pacjentki z liszajem twardzinowym, które przechodziły zniekształcające i bardzo ciężkie operacje, polegające na usunięciu sromu.

Aby wyeliminować ryzyko raka na tle liszaja twardzinowego, jednak de facto nie było to konieczne. A to prowadzi do naruszenia jakości życia, we wszystkich przypadkach – do obniżonej samooceny. Są to rzeczy, które pojawiają się wtórnie po takiej operacji. Kiedy jednak podejrzewamy metaplazję złośliwą, wykonujemy biopsję.

– Jakie leczenie stosuje się w przypadku liszaja twardzinowego?

– Leczenie ma charakter algorytmiczny – rodzaj terapii dobierany jest do płci, wieku i stanu pacjenta. Jednak liszaj twardzinowy narządów płciowych u kobiet leczy się głównie ultrasilnymi (ultrapotencjalnymi) i silnymi kremami kortykosteroidowymi – 0,05% dipropionianu klobetazolu lub betametazonu. Jako lek drugiego wyboru można również rozważyć inhibitory kalcyneuryny.

Jednak przede wszystkim objawy – dość silny świąd, skłonność do powstawania zrostów – leczy się miejscowymi kortykosteroidami, które w niektórych przypadkach można zastosować także doskórnie. Dają najszybszy i najlepszy efekt. Oczywiście w ciężkich, opornych przypadkach można zastosować leczenie doustnymi kortykosteroidami, retinoidami i niektórymi lekami immunosupresyjnymi.

– Czy ta choroba dotyka głównie kobiety?

– Tak, liszaj twardzinowy występuje bardzo często u kobiet, ale dotyka także mężczyzn. Podobnie jak u nich, diagnoza staje się oczywista i absolutnie niepodważalna, gdy znajdziemy w niej objawy liszaja twardzinowego czyli tzw. balanitis xerotica obliterans, z wyraźnymi objawami klinicznymi.

Na początku są bardzo słabe i dyskretne, jednak z biegiem czasu stają się widoczne. Dlatego należy wykonać obrzezanie. Zwłaszcza, gdy liszaj twardzinowy występuje w dzieciństwie i występuje u małego chłopca, obrzezanie w efekcie zapobiega bardzo silnemu czynnikowi ryzyka rozwoju i postępu choroby.

Problem polega na tym, że mocz zatrzymuje się w worku, który tworzy się pomiędzy napletkiem a żołądź prącia. I jest to dość silny czynnik zmieniający nabłonek i jego podrażnienie. Dlatego też zatrzymanie moczu jest podkreślane jako czynnik obciążający i ryzykowny.

Wykonywane u osób starszych obrzezanie również poprawia stan choroby, ale nie tak całkowicie, jak w przypadku wykonania go we wczesnych stadiach. W przeciwnym razie w przypadku mężczyzn polegamy również na silnych lokalnych kortykosteroidach i inhibitorach kalcyneuryny.

– Z jakimi problemami spotyka się Pan w swojej praktyce jako lekarz prowadzący w związku z tą chorobą?

– Jednym z takich problemów jest nierozpoznanie lub późne i nieprawidłowe rozpoznanie liszaja twardzinowego, jak każdej innej choroby dermatologicznej, ginekologicznej czy urologicznej. Wiąże się to zatem również z późną diagnozą, zaleceniem odpowiedniego leczenia i wystąpieniem już trwałych konsekwencji, takich jak budowa cewki moczowej u mężczyzn i kobiet. Ogólnie rzecz biorąc, powikłania związane są ze zmianą prawidłowej budowy narządów płciowych – sromu i prącia.

Mamy także do czynienia z niedostateczną wiedzą na temat choroby, jej objawów klinicznych i ryzyka jej rozwoju. Ale generalnie dermatolodzy są świadomi tej choroby, dlatego zalecam, aby pacjentki, jeśli były u innego specjalisty, czy to położnika-ginekologa, czy urologa, zdecydowanie udały się również do dermatologa. W przypadku liszaja twardzinowego podejście multidyscyplinarne jest całkowicie właściwe i przydatne. W leczeniu i utrzymaniu takich pacjentek dobrze jest zaangażować dermatologów, urologów, położników i ginekologów – aby wspólnie wymieniać opinie, aby wybrać najwłaściwsze, optymalne leczenie i utrzymanie.

Czy opracowywane są nowe leki?

„Obecnie uczestniczę w opracowaniu europejskich wytycznych dotyczących diagnostyki i leczenia liszaja twardzinowego. Niestety nie ma rewolucyjnego leczenia, które zatrzyma rozwój choroby lub całkowicie ją wyleczy, gdyż w dermatologii dysponujemy takimi terapiami z użyciem środków biologicznych w przypadku niektórych dermatoz przewlekle nawracających, takich jak łuszczyca i atopowe zapalenie skóry. I powtórzę jeszcze raz, że dla płci męskiej istnieje bardzo dobre lekarstwo, jakim jest obrzezanie w odpowiednim czasie” – wyjaśnił lekarz.

Milena Wasilewa